請填寫下列使用者基本資料。前方有*標示為必填欄位!
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會員別 |
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*中文姓名 |
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*英文姓名 |
填寫範例WANG,SIAO-MING |
*出生年月日 |
年
月
日 |
*性別 |
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*身分證字號 |
作為登入帳號 |
*登入密碼 |
數字或英文,限6~12碼 |
*確認密碼 |
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籍貫 |
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*戶籍地 |
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*2吋照片 |
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*畢業證書 |
學生會員請上傳學生證 |
*醫事放射師(士)證書影本 |
學生會員免 |
*考試院及格證書影本 |
學生會員免 |
通訊處 |
*通訊地址 |
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通訊電話 |
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*行動電話 |
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傳真電話 |
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*EMail |
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執業處 |
*名稱 |
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職位 |
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*部門 |
科(部) |
*地址 |
若無,請填寫通訊地址
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電話 |
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傳真 |
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執業開業狀況 |
醫事放射所負責人
執業院所負責人
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機關收據抬頭 |
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學歷 |
學校名稱 |
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科系組名稱
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屆別
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畢業證書字號
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發證日期
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年
月
日
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訓練 |
訓練機構 |
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單位
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職位
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起迄年月
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主管姓名
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經歷 |
服務機構 |
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單位
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職位
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起迄年月
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備註
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證書 |
考試院及格
證書號碼 |
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發證日期
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年
月
日
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醫事放射師(士)證書 |
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發證日期 |
年
月
日
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輻射防護證書 |
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發證日期 |
年
月
日
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所屬公會
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所屬公會
會員編號 |
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個人銀行帳戶(如遇退款,將匯款到此帳戶) |
銀行名稱
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銀行代碼 |
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分行名稱
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分行代碼
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帳戶戶名
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帳戶帳號
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郵寄處 |
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入會繳費 |
應繳費用入會費(100) + 第一年年費(100) = $200
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